Formulir Pengaduan

Sampaikan keluhan atau saran tentang pelayanan kami. Setiap pengaduan mendapat nomor tiket untuk dipantau.

Nama lengkap

Nomor telepon/WhatsApp

Dipakai petugas untuk menghubungi & untuk melacak tiket.

Email (opsional)

Kategori

Judul pengaduan

Uraian pengaduan

Jelaskan apa, kapan, dan di mana kejadiannya. Jangan cantumkan NIK atau nomor KK.

Lampiran (opsional)

Foto atau dokumen pendukung, maks. 5 MB (gambar) / 20 MB (dokumen). Hanya dilihat petugas.

Kode keamanan

Ketik 5 karakter pada gambar (huruf besar/kecil tidak berpengaruh). Kode sulit dibaca? Tekan tombol ganti.

Saya menyetujui data yang saya isi diproses oleh Disdukcapil Kabupaten Kayong Utara hanya untuk menindaklanjuti pengaduan ini. Data pribadi saya tidak dipublikasikan.